Glosa é o valor que a operadora de plano de saúde deixa de pagar, total ou parcialmente, de uma conta enviada pela clínica ou pelo médico. Na prática, é atendimento feito e não recebido.
Parte das glosas é legítima, mas muitas acontecem por falhas simples de preenchimento ou de processo, e boa parte poderia ser revertida com um recurso bem feito, dentro do prazo.
Glosa administrativa e glosa técnica
- Glosa administrativa: causada por problemas de forma: dado faltando, código incorreto, guia sem assinatura, autorização vencida, envio fora do prazo, valor diferente da tabela contratada. É a mais comum e, em geral, a mais fácil de evitar.
- Glosa técnica: vem da auditoria médica da operadora, que questiona a indicação, a quantidade ou a pertinência do procedimento. A defesa exige justificativa clínica e documentação.
Os motivos mais comuns de glosa
- Guia sem assinatura do paciente ou do profissional.
- Código de procedimento incorreto ou incompatível com a especialidade.
- Autorização prévia ausente, vencida ou divergente do que foi feito.
- Carteirinha inválida ou beneficiário sem cobertura na data.
- Valor cobrado diferente da tabela do contrato.
- Anexos faltando (relatório, laudo, pedido médico).
- Lote enviado fora do prazo contratual.
- Cobrança em duplicidade.
Repare que quase todos acontecem antes do envio. É por isso que a conferência guia a guia é a forma mais barata de reduzir glosa. Listamos os erros de guia mais frequentes no guia sobre erros de guia TISS.
Como recorrer de uma glosa
- Identifique a glosa no demonstrativo de pagamento da operadora, com o código do motivo.
- Classifique: é administrativa ou técnica? É procedente (erro nosso) ou indevida?
- Corrija ou justifique: se for erro de preenchimento que pode ser corrigido, ajuste; se for indevida, reúna documentos que comprovem o atendimento e o direito à cobrança.
- Envie o recurso dentro do prazo previsto no contrato com a operadora, pelo canal que ela indicar (portal ou recurso de glosa no padrão TISS).
- Acompanhe a resposta e confirme se o valor revertido entrou no pagamento seguinte.
O maior erro: não recorrer
Muitas clínicas simplesmente aceitam a glosa, porque recorrer dá trabalho e o prazo passa. Somadas ao longo do ano, essas pequenas perdas viram um valor relevante. Fizemos a conta no guia quanto a clínica perde com glosa.
Na Telos, o recurso de glosa administrativa está incluído nos planos para clínicas. A defesa de glosa técnica é cobrada apenas sobre o valor efetivamente revertido.