O padrão TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar) é definido pela ANS e determina como clínicas, médicos e operadoras trocam informações: guias, lotes, demonstrativos e recursos. As guias mais usadas no dia a dia são a de consulta, a de SP/SADT (exames e procedimentos) e a de honorários.
Como tudo é conferido de forma automática pela operadora, um campo errado basta para a guia ser glosada. Abaixo estão os erros que mais aparecem.
Erros mais comuns
- Falta de assinatura do beneficiário ou do profissional, quando a operadora exige.
- Número da carteirinha digitado errado ou plano sem cobertura na data do atendimento.
- Código de procedimento incorreto, desatualizado ou que não está no contrato com aquela operadora.
- Autorização (senha) ausente, vencida ou para procedimento diferente do realizado.
- Quantidade maior do que a autorizada.
- Dados do profissional incompletos ou divergentes (conselho, número, CBO).
- Datas inconsistentes: atendimento antes da autorização ou fora da validade.
- Anexos faltando: pedido médico, relatório ou laudo exigido pelo contrato.
- Consulta de retorno cobrada como nova consulta, dentro do prazo de retorno previsto no contrato.
- Valor diferente da tabela negociada.
Checklist rápido para a recepção
- Carteirinha conferida e elegibilidade confirmada no portal.
- Autorização válida e igual ao que será feito.
- Guia assinada, quando exigido.
- Pedido médico e anexos digitalizados junto da guia.
- Retornos identificados.
A recepção é a primeira linha de defesa contra a glosa. Na implantação da Telos, a recepção recebe um checklist por operadora e um treinamento inicial.
Conferência antes do envio
Mesmo com uma boa recepção, erros passam. Por isso a conferência guia a guia, antes do envio do lote, é o ponto que mais reduz glosa administrativa. Corrigir antes custa minutos; recorrer depois custa semanas e nem sempre dá certo.
Entenda o que fazer quando a glosa já aconteceu em glosa de convênio: como recorrer.